No dia 8 de junho de 2022 o Supremo Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) efetuou atualiza\u00e7\u00f5es sobre as normativas da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade – ANS a respeito do que deve ser coberto, na realiza\u00e7\u00e3o de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos. Na pr\u00e1tica, a operadora de plano ou seguro de sa\u00fade n\u00e3o \u00e9 mais obrigada a arcar com tratamento n\u00e3o constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro j\u00e1 incorporado ao rol.<\/p>\n
Essa informa\u00e7\u00e3o tem gerado, ao longo das \u00faltimas semanas, uma s\u00e9rie de mobiliza\u00e7\u00f5es e repercuss\u00f5es por parte de organiza\u00e7\u00f5es ligadas \u00e0 sa\u00fade. Contudo, alguns pontos devem ter muita aten\u00e7\u00e3o na compreens\u00e3o deste contexto. Por exemplo: Se n\u00e3o houver uma possibilidade terap\u00eautica, ou um esgotamento dos procedimentos do rol da ANS, pode haver, a t\u00edtulo excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo profissional que est\u00e1 conduzindo o atendimento, desde que sejam seguidos alguns crit\u00e9rios! Por isso, reunimos as principais d\u00favidas que est\u00e3o surgindo sobre a tem\u00e1tica, trazendo esclarecimentos a respeito. Confira!<\/p>\n
Destacamos que o conte\u00fado desta mat\u00e9ria poder\u00e1 sofrer atualiza\u00e7\u00f5es, a partir dos desdobramentos dessa pauta pelo STJ e demais \u00f3rg\u00e3os reguladores.<\/em><\/p>\n R:<\/strong> De um modo geral, sim. Atualmente, o Brasil conta com mais de 49 milh\u00f5es de usu\u00e1rios dos planos de sa\u00fade e esses poder\u00e3o sofrer alguma esp\u00e9cie de restri\u00e7\u00e3o ao acesso de medicamentos, exames, cirurgias e outros tipos de tratamentos recomendados pelos profissionais da sa\u00fade. Contudo, n\u00e3o se est\u00e1 a afirmar que a decis\u00e3o do STJ prejudicar\u00e1, indistintamente, aqueles que possuem decis\u00e3o judicial garantindo o acesso ao tratamento em curso. O assunto ser\u00e1 melhor detalhado adiante.<\/p>\n R:<\/strong> \u00c9 poss\u00edvel afirmar que o STJ n\u00e3o autorizou as operadoras de sa\u00fade a recusarem tratamentos ausentes do rol da ANS em todas as situa\u00e7\u00f5es poss\u00edveis. Ao contr\u00e1rio, os planos de sa\u00fade poder\u00e3o ser obrigados a disponibilizar os tratamentos n\u00e3o previstos no rol da ANS, considerando que caber\u00e1 ao Poder Judici\u00e1rio apreciar cada caso concreto e, ent\u00e3o, decidir se o consumidor tem, ou n\u00e3o, direito assistencial aos benef\u00edcios do plano de sa\u00fade que contratou.<\/p>\n R: <\/strong>Sim! Embora o STJ tenha afirmado que o rol da ANS \u00e9 taxativo, ou seja, que cobrir\u00e1 somente o que est\u00e1 determinado previamente, tal caracter\u00edstica deve ser vista de forma relativa. Haver\u00e1 situa\u00e7\u00f5es em que, mesmo que n\u00e3o exista uma previs\u00e3o de procedimentos e eventos em sa\u00fade no rol da ANS, os planos de sa\u00fade ser\u00e3o obrigados a ofertar as coberturas, se o Poder Judici\u00e1rio assim decidir, com base em alguns crit\u00e9rios.<\/p>\n R: <\/strong>A obriga\u00e7\u00e3o de propiciar a cobertura nos atendimentos \u00e0 sa\u00fade de consumidor, que antes da decis\u00e3o do STJ era irrestrita e definida pelo profissional da sa\u00fade com esteio em par\u00e2metros cient\u00edficos consolidados, passou a ser limitado ao rol da ANS, observados os seguintes crit\u00e9rios:<\/p>\n R:<\/strong> Em princ\u00edpio, n\u00e3o. As operadoras dos planos devem continuar a custear o tratamento, nos exatos termos em que definidos pelo Poder Judici\u00e1rio nos processos submetidos \u00e0 sua aprecia\u00e7\u00e3o e cuja tramita\u00e7\u00e3o j\u00e1 terminou.<\/p>\n Contudo, faz-se necess\u00e1rio aguardar o inteiro teor da manifesta\u00e7\u00e3o do \u00f3rg\u00e3o judicial que analisa a quest\u00e3o, a fim de identificar se valer\u00e1 apenas para os casos submetidos ao Poder Judici\u00e1rio a partir do dia \u201c08.06.2022\u201d ou, ao contr\u00e1rio, o julgamento atingir\u00e1 todos os casos, inclusive, aqueles anteriores a essa data.<\/p>\n R:<\/strong> Tais decis\u00f5es n\u00e3o ser\u00e3o revogadas \u201cautomaticamente\u201d. O julgamento do STJ apreciou 2 (dois) casos espec\u00edficos, cujos pacientes s\u00e3o acometidos por esquizofrenia e transtorno do espectro autista, de modo que a decis\u00e3o em meio a esses processos produz efeitos, at\u00e9 segunda ordem, apenas para as partes envolvidas. Como a decis\u00e3o do STJ n\u00e3o foi consolidada em meio ao julgamento de recursos repetitivos, ela n\u00e3o \u00e9 capaz de gerar vincula\u00e7\u00e3o autom\u00e1tica dos magistrados atuantes nas inst\u00e2ncias inferiores, podendo decidirem de forma divergente ao entendimento do STJ, j\u00e1 que devem se guiar pelo ordenamento jur\u00eddico e pelo livre convencimento motivado. As decis\u00f5es liminares somente ser\u00e3o revogadas se surgir uma nova ordem judicial, devidamente fundamentada.<\/p>\n R: N<\/strong>\u00e3o ser\u00e1 poss\u00edvel, ao plano de sa\u00fade, adotar essa postura. Embora exista a decis\u00e3o do STJ no sentido de que o rol da ANS \u00e9 taxativo, n\u00e3o se trata de uma decis\u00e3o imediata, com impacto direto. Os contratos mantidos com os planos de sa\u00fade devem ser regidos pelo princ\u00edpio da boa-f\u00e9.<\/p>\n Assim, se o paciente j\u00e1 \u00e9 atendido pela operadora, mediante a disponibiliza\u00e7\u00e3o do tratamento necess\u00e1rio \u00e0 recupera\u00e7\u00e3o de sua sa\u00fade, n\u00e3o pode haver a interrup\u00e7\u00e3o indiscriminada por parte do plano de sa\u00fade.<\/p>\n Contudo, \u00e9 poss\u00edvel que o plano, ignorando regras e princ\u00edpios que norteiam sua atua\u00e7\u00e3o, adote a postura de suspender\/interromper o tratamento, ao argumento de que n\u00e3o \u00e9 obrigado a fornecer tratamento em raz\u00e3o da aus\u00eancia de ordem judicial ou, em tese, por se \u201csentir amparado\u201d pela decis\u00e3o do STJ. Se essa situa\u00e7\u00e3o ocorrer, o usu\u00e1rio dever\u00e1 buscar, rapidamente, aux\u00edlio de um advogado, a fim de que esse possa garantir os direitos relacionados \u00e0 sa\u00fade do paciente.<\/p>\n\n
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