O câncer é, de maneira geral, uma doença silenciosa. Muitas pessoas que têm câncer não percebem nenhum sintoma de sua presença no estágio mais inicial, característica que torna sua detecção precoce mais difícil. Assim, perde-se um tempo precioso para o tratamento que poderia reduzir significativamente a mortalidade de muitos tipos da doença. Como resolver essa questão e garantir que pessoas aparentemente saudáveis realizem exames para detecção do câncer? A resposta está nas políticas de rastreamento oncológico.
O rastreamento consiste na realização de exames em pessoas sem sintomas, integrantes de um determinado grupo populacional no qual a incidência de certo tipo de câncer é mais alta. Seu objetivo é identificar a possibilidade de existência de tumores em estágios iniciais, com chance de acesso mais rápido ao tratamento, reduzindo a mortalidade e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Normalmente, o exame realizado nessa fase detecta, caso presentes, alterações que podem indicar o câncer, sendo necessário, posteriormente, realizar outros procedimentos confirmatórios para se ter o diagnóstico definitivo. Esses exames adicionais já não são considerados de rastreamento e sim de diagnóstico.
Quando falamos sobre câncer de mama esta diferença fica mais clara. A mamografia é o único exame recomendado para realização de rastreamento populacional de câncer de mama. Quando uma mulher sem sintomas atende o chamado de uma campanha de conscientização sobre o câncer de mama ou mesmo sabe que está na hora de realizar a sua mamografia de rotina e vai até um posto de saúde ou consultório para agendar uma mamografia, esta é uma mamografia de rastreamento. No entanto, a mamografia pode ser solicitada pelo médico quando a mulher vai ao consultório porque reparou sozinha uma alteração em sua mama ou mesmo em função de alguma alteração identificada em exame prévio de rastreamento. Nesse caso, como há suspeita de câncer, essa será uma mamografia de diagnóstico, que vai investigar a alteração detectada. Além da mamografia complementar sugerida nesse exemplo realizada na etapa diagnóstica (que pode ou não ser necessária, dependendo de cada caso), a biópsia é outro exame diagnóstico necessário para elucidar a doença.
Rastreamento de Câncer de Mama no Brasil
A Lei 11.664/2008 define que a mamografia de rastreamento deveria ser realizada no Brasil anualmente em todas as mulheres com idade entre 40 e 69 anos. A FEMAMA e a Sociedade Brasileira de Mastologia defendem que essa seja a regra seguida, mas o Ministério da Saúde adota como diretriz uma portaria posterior, que define que apenas mulheres entre 50 a 69 anos realizem o exame de rastreamento, com o máximo de dois anos entre os exames. A maior incidência de casos de câncer de mama ocorre entre 50 e 69 anos, mas entre 40 e 49 anos essa taxa ainda é expressiva. Os serviços de saúde pública, no entanto, seguem a determinação do Ministério da Saúde.
Existem ainda os casos de pacientes com risco elevado para o câncer, ou seja, aqueles que apresentam características adicionais que aumentam o risco de desenvolver tumores, para além de integrarem uma faixa populacional específica. Esses também precisam fazer exames periódicos para detecção oncológica, mas com frequência e idade inicial de realização determinadas pelo médico que acompanha o caso. História familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama abaixo dos 50 anos de idade, ou com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer idade, ou história familiar de câncer de mama masculino são alguns fatores que elevam o risco para o câncer de mama.
Estratégias de Rastreamento
O rastreamento pode ser classificado como oportunístico ou organizado. O primeiro ocorre quando a pessoa busca um serviço de saúde por algum outro motivo e o médico aproveita a oportunidade para solicitar exames para rastrear uma doença ou fator de risco. Já o segundo ocorre quando são definidos programas governamentais para investigação sobre grupos populacionais, focados em detectar doenças antes que os sintomas se manifestem. O rastreamento organizado é considerado o mais eficaz entre ambos no mundo todo.
Programas organizados pressupõem a definição, cadastro e busca ativa da população-alvo, a determinação da metodologia, periodicidade e qualidade dos exames, a continuidade do atendimento a indivíduos com resultados alterados, a regulação da rede de serviços de saúde e o monitoramento de resultados das ações. Apesar de haverem diretrizes governamentais para o rastreamento organizado do câncer de mama no Brasil, a busca ativa, pela qual as mulheres são convocadas nominalmente a realizarem os exames, não é uma realidade. As mulheres na faixa etária recomendada são responsabilizadas a buscar os serviços de saúde no momento adequado para obter seus exames. Com isso, o impacto do rastreamento acaba sendo reduzido, pois a cobertura mínima de mulheres examinadas não é atingida, uma vez que muitas não procuram os serviços de saúde para agendar o exame. Na prática, ainda que haja diretrizes organizadas, esse tipo de rastreamento pode assumir o caráter de oportunístico.
O rastreamento é entendido como um direito assegurado do cidadão, o que significa que seu acesso deve ser facilitado, sem a necessidade obrigatória de consulta médica prévia se a pessoa se enquadrar nos critérios estabelecidos, como idade e gênero, por exemplo. É necessário agendar o exame mediante requisição e haver acompanhamento através de consulta posterior para análise do resultado e encaminhamentos.
Outro aspecto importante que se deve destacar sobre um serviço de rastreamento é que para que ele faça sentido é preciso que seus benefícios superem significativamente os riscos e custos do controle da doença a que se destina. No caso do câncer de mama os riscos incluem a eventual possibilidade de alguns resultados incorretos, como falso-positivos (que geram a necessidade de novos exames para confirmação) ou falso-negativos (que conferem uma sensação de segurança equivocada) e o risco, ainda que muito baixo, de exposição à radiação ionizante de forma frequente ou sem controle de qualidade. Já entre os benefícios estão o melhor prognóstico da doença, com tratamento menos invasivo e mais efetivo e maiores chances de cura.
Tanto táticas de rastreamento quanto de confirmação diagnóstica configuram estratégias para promover o diagnóstico precoce do câncer. Elas também englobam a educação dos pacientes e profissionais de saúde para que percebam os pequenos sinais e sintomas da doença no corpo, bem como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.
