No dia 8 de junho de 2022 o Supremo Tribunal de Justiça (STJ) efetuou atualizações sobre as normativas da Agência Nacional de Saúde – ANS a respeito do que deve ser coberto, na realização de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos. Na prática, a operadora de plano ou seguro de saúde não é mais obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.
Essa informação tem gerado, ao longo das últimas semanas, uma série de mobilizações e repercussões por parte de organizações ligadas à saúde. Contudo, alguns pontos devem ter muita atenção na compreensão deste contexto. Por exemplo: Se não houver uma possibilidade terapêutica, ou um esgotamento dos procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo profissional que está conduzindo o atendimento, desde que sejam seguidos alguns critérios! Por isso, reunimos as principais dúvidas que estão surgindo sobre a temática, trazendo esclarecimentos a respeito. Confira!
Destacamos que o conteúdo desta matéria poderá sofrer atualizações, a partir dos desdobramentos dessa pauta pelo STJ e demais órgãos reguladores.
- Todos os usuários de planos de saúde são afetados pela decisão do STJ?
R: De um modo geral, sim. Atualmente, o Brasil conta com mais de 49 milhões de usuários dos planos de saúde e esses poderão sofrer alguma espécie de restrição ao acesso de medicamentos, exames, cirurgias e outros tipos de tratamentos recomendados pelos profissionais da saúde. Contudo, não se está a afirmar que a decisão do STJ prejudicará, indistintamente, aqueles que possuem decisão judicial garantindo o acesso ao tratamento em curso. O assunto será melhor detalhado adiante.
- O STJ excluiu a possibilidade de serem disponibilizados, pelos planos de saúde, procedimentos e eventos em saúde não previstos no rol da ANS?
R: É possível afirmar que o STJ não autorizou as operadoras de saúde a recusarem tratamentos ausentes do rol da ANS em todas as situações possíveis. Ao contrário, os planos de saúde poderão ser obrigados a disponibilizar os tratamentos não previstos no rol da ANS, considerando que caberá ao Poder Judiciário apreciar cada caso concreto e, então, decidir se o consumidor tem, ou não, direito assistencial aos benefícios do plano de saúde que contratou.
- Após a decisão do STJ, será possível demandar o Poder Judiciário para eventuais negativas de cobertura por parte dos planos de saúde?
R: Sim! Embora o STJ tenha afirmado que o rol da ANS é taxativo, ou seja, que cobrirá somente o que está determinado previamente, tal característica deve ser vista de forma relativa. Haverá situações em que, mesmo que não exista uma previsão de procedimentos e eventos em saúde no rol da ANS, os planos de saúde serão obrigados a ofertar as coberturas, se o Poder Judiciário assim decidir, com base em alguns critérios.
- Quais são os procedimentos e eventos em saúde que são atendidos pelos planos de saúde e que, a partir da decisão do STJ, devem deixar de ser disponibilizados aos beneficiários?
R: A obrigação de propiciar a cobertura nos atendimentos à saúde de consumidor, que antes da decisão do STJ era irrestrita e definida pelo profissional da saúde com esteio em parâmetros científicos consolidados, passou a ser limitado ao rol da ANS, observados os seguintes critérios:
- O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo. Ou seja, determinado previamente conforme a listagem de procedimentos da ANS;
- A operadora de plano ou seguro de saúde não será obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:
- Não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;
- Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
- Existam recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e
- Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com pessoas que tenham expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal.
- A decisão do STJ modifica ordens judiciais, que obrigaram o plano de saúde a custear tratamento não previsto no rol da ANS?
R: Em princípio, não. As operadoras dos planos devem continuar a custear o tratamento, nos exatos termos em que definidos pelo Poder Judiciário nos processos submetidos à sua apreciação e cuja tramitação já terminou.
Contudo, faz-se necessário aguardar o inteiro teor da manifestação do órgão judicial que analisa a questão, a fim de identificar se valerá apenas para os casos submetidos ao Poder Judiciário a partir do dia “08.06.2022” ou, ao contrário, o julgamento atingirá todos os casos, inclusive, aqueles anteriores a essa data.
- As decisões liminares proferidas pelos magistrados e Tribunais do País antes de 08.06.2022 (data do julgamento), que determinaram o custeio de procedimentos e eventos em saúde não previstos no rol da ANS, serão mantidas?
R: Tais decisões não serão revogadas “automaticamente”. O julgamento do STJ apreciou 2 (dois) casos específicos, cujos pacientes são acometidos por esquizofrenia e transtorno do espectro autista, de modo que a decisão em meio a esses processos produz efeitos, até segunda ordem, apenas para as partes envolvidas. Como a decisão do STJ não foi consolidada em meio ao julgamento de recursos repetitivos, ela não é capaz de gerar vinculação automática dos magistrados atuantes nas instâncias inferiores, podendo decidirem de forma divergente ao entendimento do STJ, já que devem se guiar pelo ordenamento jurídico e pelo livre convencimento motivado. As decisões liminares somente serão revogadas se surgir uma nova ordem judicial, devidamente fundamentada.
- O plano de saúde pode interromper, unilateralmente, o tratamento por ele autorizado, portanto, sem qualquer ordem judicial, apenas porque não consta no rol da ANS?
R: Não será possível, ao plano de saúde, adotar essa postura. Embora exista a decisão do STJ no sentido de que o rol da ANS é taxativo, não se trata de uma decisão imediata, com impacto direto. Os contratos mantidos com os planos de saúde devem ser regidos pelo princípio da boa-fé.
Assim, se o paciente já é atendido pela operadora, mediante a disponibilização do tratamento necessário à recuperação de sua saúde, não pode haver a interrupção indiscriminada por parte do plano de saúde.
Contudo, é possível que o plano, ignorando regras e princípios que norteiam sua atuação, adote a postura de suspender/interromper o tratamento, ao argumento de que não é obrigado a fornecer tratamento em razão da ausência de ordem judicial ou, em tese, por se “sentir amparado” pela decisão do STJ. Se essa situação ocorrer, o usuário deverá buscar, rapidamente, auxílio de um advogado, a fim de que esse possa garantir os direitos relacionados à saúde do paciente.
- Ainda cabe recurso da decisão do STJ?
R: Ainda é possível a apresentação de Recurso Extraordinário, destinado ao STF. A matéria envolve questões constitucionais, a exemplo da saúde, e com enorme repercussão social. Ainda poderão ser direcionados, ao STF, outros instrumentos jurídicos aptos a contestar a decisão do STJ.
9. Quais as medidas que devem ser adotadas caso o consumidor tenha seu tratamento afetado a partir da decisão do STJ?
R: Recomenda-se que o beneficiário do plano de saúde procure assistência jurídica, caso surjam adversidades que impeçam o acesso ou continuidade aos tratamentos, independentemente dos motivos que resultaram nesse cenário. De fato, houve um enorme endurecimento do acesso aos procedimentos que não constam no rol da ANS. Mas isso não significa que o consumidor deve ficar exposto a possíveis práticas abusivas por parte das operadoras dos planos de saúde.
A fim de analisar a situação proposta, a Câmara dos Deputados criou um grupo de trabalho. Este, coordenado pela deputada Cezinha de Madureira (PSD/SP), é formado por 15 integrantes, que têm de 90 dias, prorrogáveis por igual período, para concluir os trabalhos. O objetivo deste Grupo visa analisar o tema com sensibilidade, para que a legislação produzida não cause mais problemas.
Conteúdo produzido pela área de Comunicação da FEMAMA, com orientações e parceria da Malta Advogados.
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