Nas últimas semanas tratamos sobre o funcionamento da imunoterapia e seus tipos e métodos. Neste texto discutiremos sobre como a imunoterapia é utilizada no tratamento do câncer de mama e a sua situação no Brasil.

A imunoterapia e o câncer de mama

O câncer de mama é, no nosso conhecimento atual, um conjunto de inúmeras doenças distintas porque possui vários subtipos. A classificação do câncer de mama depende, entre outros fatores, de onde ele se originou, de sua extensão, de seu potencial de avanço, da presença ou não de receptores hormonais, que fazem com que determinado hormônio (estrogênio e/ou progesterona) potencialmente estimule o crescimento do tumor, e da expressividade em quantidade aumentada ou não da proteína HER2, que estimula o processo de divisão celular. Esse conjunto de características é o que explica o fato de duas pessoas com câncer de mama não seguirem necessariamente o mesmo plano de tratamento. Existem estratégias diferentes para enfrentar cada situação.

O tratamento com anticorpos monoclonais contra a proteína HER2 (terapia alvo) já está bem estabelecido e constituiu um marcante progresso no tratamento das pacientes cujos tumores expressam em quantidade aumentada essa proteína, que age como um sinalizador de proliferação na membrana das células com câncer. Essa é uma forma de imunoterapia adotiva (passiva) específica, como vimos anteriormente. É o caso dos tratamentos trastuzumabe e pertuzumabe.

Em termos de novos agentes imunomoduladores, os tratamentos ainda estão em fase de estudos, mas, atualmente, o câncer de mama triplo negativo é o que tem resultados mais concretos no tratamento. Existem vários tipos de carcinomas triplo-negativo, variando de formas menos agressivas (carcinoma medular, por exemplo) a mais agressivas (como o carcinoma de células basais). O triplo-negativo representa cerca de 15% de todos os casos de câncer de mama no mundo.

O nome "triplo-negativo" refere-se ao fato deste tipo de tumor não apresentar nenhum dos três biomarcadores mais empregados na classificação do câncer de mama. São eles: receptor de estrógeno, receptor de progesterona e sobre-expressão de proteína HER-2. Essa característica limita as opções terapêuticas em uso atualmente para o câncer de mama, não sendo eficazes os tratamentos endócrinos e anti-HER2. Por isso a imunomodulação se apresenta como uma grande aposta, entre outras formas de tratamento, para o câncer de mama triplo-negativo.

Estudos apresentados pela Sociedade Norte-Americana de Oncologia Clínica (ASCO) mostram que a imunomodulação seria possível em pelo menos 25% dos casos de câncer triplo negativo. Além de sugerirem que este tratamento associado a quimioterapia tradicional pode proporcionar o controle da doença com uma duração mais prolongada.

Recentemente, médicos ligados ao Instituto Nacional do Câncer do governo americano também publicaram um estudo com um caso inédito em que conseguiram fazer com que o câncer de mama não reincidisse na paciente americana Judy Perkins, de 49 anos. A paciente já apresentava um quadro avançado da doença, inclusive já havia apresentado metástases. Anteriormente ao tratamento com imunomodulação, a paciente já havia realizado tratamento com várias hormonioterapias e quimioterapia, mas elas não tiveram sucesso em impedir o avanço da doença, o que só ocorreu com esse tipo de imunoterapia.

Existem diversos estudos em andamento sobre a aplicação da imunoterapia no tratamento do câncer de mama. Pelo conhecimento atual, jamais teremos um tratamento único que seja eficaz contra todos os subtipos dessa doença. No entanto, espera-se que em alguns anos esse universo seja melhor desvendado e sejam determinados tratamentos mais específicos e efetivos para subtipos específicos de câncer de mama.

A imunoterapia no Brasil

Para câncer de mama, existem as terapias-alvo, que são um tipo de imunoterapia já disponível no Brasil, a exemplo do trastuzumabe e do pertuzumabe, tratamentos imunoterápicos que são anticorpos monoclonais contra a proteína HER2, conforme já falado. Ambos já estão disponíveis na saúde suplementar. O trastuzumabe é ofertado na rede pública de saúde desde 2012 para casos iniciais de câncer de mama e desde 2018 para casos em que há metástases. O pertuzumabe teve recentemente aprovação do Ministério da Saúde para integrar a oferta do SUS, mas ainda não chegou aos pacientes.

Também vale a pena mencionar o trastuzumabe-entansina (TDM-1) que é um imunoconjugado, tratamento que associa a imunoterapia (trastuzumabe) com um quimioterápico (entansina) na mesma molécula. O TDM-1 já está aprovado pela ANVISA e disponível na saúde suplementar, para pacientes com câncer de mama HER2 sobre-expresso e que cuja doença progrediu com o trastuzumabe.

Os imunomoduladores ainda não estão disponíveis para câncer de mama. Isso porque os resultados iniciais de estudos com esse tipo de tratamento não foram satisfatórios, exceto para um determinado subtipo do câncer de mama triplo-negativo. Para esse subtipo, os estudos de imunomodulação ainda estão em andamento em pesquisa clínica.

No Brasil, a utilização da imunomodulação é limitada a alguns tipos específicos de câncer. Apenas três doenças contam com tratamentos aprovados, são eles:
 

• Câncer de pulmão (Não pequenas células)
• Câncer de pele (Melanoma)
• Câncer de rim (Células claras)

Uma grande barreira para os tratamentos de imunoterapia são os preços, um desafio que precisará ser solucionado pelos sistemas públicos e planos de saúde. Nos Estados Unidos, por exemplo, cada aplicação do nivolumabe (para câncer de pulmão) custa cerca de US$ 18 mil (R$ 58.500). No Brasil, o tratamento com ipilimumabe (para tratamento de melanoma) custa cerca de R$ 240 mil. Portanto, a disponibilização dos tratamentos de imunoterapia não tem previsão de chegada ao SUS e encontra uso restrito na saúde suplementar.

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*Este conteúdo teve contribuições e revisão de Dr. Ricardo Caponero, Presidente do Conselho Técnico-Científico da FEMAMA